附件1

报废机动车回收拆解企业资质认定申请报告表

申请企业名称
基本信息	统一社会信用代码
法人类型
法定代表人
身份证号
注册资本	万元	营业面积	㎡
住所
经营地址
经营范围（勾选）	□传统燃油机动车回收拆解	□新能源汽车回收拆解
联系人
联系电话
拆解场所	占地面积	㎡	拆解场地面积	㎡
硬化防渗漏面积	㎡	存储场地面积	㎡
所有权类型

（勾选）	□自有

□租赁（租期	年），租期10年以上。	不动产权证编号
符合国土空间规划要求的相关文件（勾选）	□建设用地规划许可证 □建筑工程竣工验收报告

□自然资源部门项目选址意见

□其他：
建设项目环境影响

评价审批文件	文件名称：

编号：
建设工程消防验收备案相关文件（勾选）	□《建设工程消防验收备案凭证》

□ 广西建设工程消防设计审查验收平台备案企业消防验收报告及主管部门审查意见
设备	所有权类型

（勾选）	□自有

□融资租赁

□以上两者兼有	用途类型

（勾选）	□一般拆解

□电动汽车拆解
人员	高级管理人员数	人	专业人员数	人
企业申报说明	本企业郑重声明并承诺：

本企业申报报废机动车回收拆解企业资质所提供的一切资料及其数据内容真实、合法、完整。本企业将严格遵守《报废机动车回收管理办法》《报废机动车回收管理办法实施细则》等法律法规及规定，守法经营、诚实信用，接受各级商务主管部门及相关机构的监管。如有违反，本企业愿意接受相关行政主管部门依据有关法律法规作出的处罚。

若违背以上承诺，愿将失信违法信息记入本公司信用档案。

法定代表人签字：

（企业公章）

年 月 日
填写说明：需勾选的项目请在符合实际情况的选项“□”中打钩。