附件4

“中华老字号”申报书

申报企业： （盖章）

推荐单位： （盖章）

年 月 日

目 录

一、“中华老字号”申报表…………………………………1

二、品牌及企业基本情况介绍…………………………X

三、相关申报材料………………………………………X

四、真实性承诺书………………………………………X

一、“中华老字号”申报表

（请首先仔细阅读表后所附“填表说明”，再按照要求逐项填写）

品牌基本情况
品牌名称
创立时间	年 月
企业基本情况
企业名称
统一社会信用代码
住所
企业网址
法定代表人
手机
传真
联系人姓名
部门及职务
手机
电子邮箱
通讯地址
邮编
企业性质

按照《关于市场主体统计分类的划分规定》第一条规定，选择一项市场主体分类填写
主营业务
主营业务所属行业

按照国民经济行业分类（GBT4754-2017），从97项“大类”中选一项填写
已获老字号称号	□是 □否	认定机构
认定时间	年 月
注册商标情况
代表性注册商标
详 情

序 号	商标名称	商标注册号	国际分类	核定使用的商品/服务	驰名商标
商标信息1
□是□否
商标信息2
□是□否
商标信息3
□是□否
资本情况
主要股东情况
股东名称	所占比例
股东名称	所占比例
1
%	4
%
2
%	5
%
3
%	6
%
国内资本占比	%	外商投资占比	%	无形资产价值	万元
是否上市	□是 □否	上市地点
总市值	万元
经营情况
连锁经营	(是 (否	店铺数目： 家，其中直营店： 家，加盟店： 家

(截至2022年底，无加盟情况则仅填写直营店数量)
线上渠道	□自建	(网站 □APP □小程序 □其他
□平台	□阿里 □美团 □京东 □抖音 □其他
经营情况

年 度	营业额（万元）	净利润额（万元）	纳税额（万元）
线下	线上	合计	线下	线上	合计	线下	线上	合计
2022年
2021年
2020年
2019年
2018年
管理情况
人力资源	总计： 人。其中，管理层： 人，占 %，普通员工： 人，占 %
学历：本科以上学历： 人，占 %，高中以上学历： 人，占 %
职称：高级职称： 人，占 %，中级职称： 人，占 %
历史传承情况
创始人
籍贯
民族
主要传承关系

□家族□师徒□其他
传承人
籍贯
民族
创始店地址
建筑面积： ㎡	营业面积： ㎡
现总店地址
建筑面积： ㎡	营业面积： ㎡
是否列入非物质文化遗产名录	□是□否	层级：□国家 □省 □市 □县	是否国家级非物质文化遗产生产性保护示范基地	□是 □否
是否文物

保护单位	□是□否	层级：□国家 □省 □市 □县	所属权	□自有 □租赁
是否有可移动文物	□是□否	可移动文物

数量	个	是否建立专门的博物馆或展示场所	□是 □否
知识产权保护情况
专利情况	名称
专利类型
专利号
申请日	年 月 日	期限	□十年 □十五年 □二十年
名称
专利类型
专利号
申请日	年 月 日	期限	□十年 □十五年 □二十年
名称
专利类型
专利号
申请日	年 月 日	期限	□十年 □十五年 □二十年
境外知识

产权保护	商 标
专 利
其 他
法律纠纷情况	□有（详情请在申报资料中提供） □无
申报企业法定代表人签字：
企业盖章：
年 月 日
填表说明：

一、品牌基本情况：

品牌名称指申报企业历史上长期使用并传承至今，能够代表企业主营业务、产品服务、经营理念、商业道德、社会声誉等整体形象，受到市场和消费者广泛认可，并明显区别于其他竞争对手的文字符号。品牌名称应当至少与申报企业的字号、代表性注册商标二者之一相一致。

创立时间为申报企业出现类似企业的组织形式（如作坊、店铺等），并使用前述品牌名称对外开展经营、宣传等活动（如成立企业、注册商标，在门头、店招、牌匾等位置使用该品牌名称等）的时间，且须在申报材料中通过时间轴、大事记等图表形式列明品牌传承脉络并提供相关材料。

某一品牌在发展过程中分拆形成的多个不同品牌，或延伸产生的若干副品牌、子品牌，应视作独立品牌并重新计算创立时间，原则上不得以原品牌创立时间计算。

某一品牌在发展过程中名称发生变化，但传承关系明确、无争议且运营主体、主营业务、生产技艺有序接续，可使用变化后的品牌名称申报“中华老字号”，并按照原品牌计算创立时间。

品牌衰退、消亡一定时间后重新恢复运营且品牌所有权无争议的，可按照原品牌计算创立时间，并确保品牌权属的延续性、一致性、唯一性。

二、企业基本情况：

企业名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人等信息根据企业营业执照填写，与提供的其他材料、印章保持一致。

通讯地址应填写能够收取信件、快递的有效地址，可与申报企业住所一致。

企业性质：按照《关于市场主体统计分类的划分规定》（可通过国家统计局网站下载http://www.stats.gov.cn/sj/tjbz/gjtjbz/202302/t20230213_1902786.html）第一条所规定的市场主体分类填写，并填写具体细分类别。如：申报企业属于“100 内资企业——110 有限责任公司——111 国有独资公司”，则应填写“111 国有独资公司”。申报企业属于“300 外商投资企业——310 外商投资有限责任公司”，则应填写“310 外商投资有限责任公司”。

主营业务：指企业历史上长期从事、具有明确传承脉络、且主要面向居民生活提供商品或服务的业务，不等同于但不得超出营业执照上的经营范围，须在申报材料中通过时间轴、大事记等图表形式列明主营业务传承脉络并提供相关材料。

主营业务所属行业：按照国民经济行业分类GBT4754-2017（可通过国家统计局网站下载http://www.stats.gov.cn/xxgk/tjbz/gjtjbz/201710/t20171017_1758922.html），从97项“大类”中选一项填写。如：“01 农业”、“15 酒、饮料和精制茶制造业”等。

已获老字号称号：限由商务主管部门认定或由其他单位认定并被商务主管部门认可的省级以上老字号称号，且须在申报材料中提供相关材料。同时获得不同层级部门或单位认定的，填写所获最高层级部门或单位认定名称。

三、注册商标情况：

代表性注册商标：企业历史长期使用并传承至今，受到市场和消费者广泛认可，与品牌名称相对应的商标名称。

商标信息：与代表性注册商标相一致的相关商标证书信息，包括商标名称、商标注册号、国际分类、核定使用的商品/服务等，应与商标注册证上信息完全一致。拥有多个的商标证书的，仅填写与主营业务相一致或紧密相关的商标证书信息，并在申报材料中提供相关材料。仅拥有商标使用权的，须同时提供商标许可使用合同和商标使用许可备案通知书。

申报企业填写的若干商标信息中，应有至少1项商标信息的核定使用商品或服务范围与主营业务相一致。其他与主营业务紧密相关的商标信息，须在申报材料中详细说明相关性，并需经商务主管部门会同相关部门组织专家评议后决定是否认可。

涉及驰名商标的，须逐一在申报材料中说明，内容应包括获得驰名商标保护的时间和方式（行政认定或司法判定）以及相关材料，其中行政认定须说明认定单位，司法判定须说明案件概况。

商标信息可根据实际情况加行。

四、资本情况：

主要股东情况按股权占比由大到小依次填写至多6个主要股东名称及占比。

国内资本占比包括国内自然人股东出资和国内资本占主导的法人股东出资，外商投资占比包括外国投资者直接或者间接投资的比例，国内资本占比与外商投资占比合计应为100%。

无形资产价值须经有关部门评估并在申报材料中提供相关材料，若无则不填写。

根据实际填写截止申报日的上市情况，上市地点应完整填写交易所名称，如“上海证券交易所”“香港联合交易所”等。

总市值指上市公司截至填写本申报表时的股票总价值。

五、经营情况：

须提供2018-2022年资产负债表、利润表、损益表，且申报材料中相关数据须与所附材料一致。无相应数据的填“0”。

线上渠道应据实勾选自建、平台渠道情况，如尚未建立该渠道则不必勾选。勾选自建、平台后，应分别勾选其包含的网站、APP、小程序以及阿里、美团、京东、抖音、其他等选项（可多选）。

财务非独立核算的，应提供公司内部管理数据，并在申报材料中提供上级公司财务状况，行业组织、审计机构等有关机构出具的有关材料等。

六、管理情况：

人力资源填写直接参与经营、管理、运作的员工人数，包括正式员工和临时员工。

七、历史传承情况：

创始人指历史上首先发起并运营管理该品牌的个人。

传承人指申报企业负责人或其他拥有该品牌传承权属并负责运营管理的个人。

主要传承关系应据实勾选家族、师徒或其他传承方式，同时在申报材料中以谱系图等形式列明自创始人起延续至当今传承人期间清晰的历代沿革和传承脉络，并提供相关材料。

列入非物质文化遗产名录指申报企业为非物质文化遗产保护单位。如勾选“是”，则须同时勾选被纳入非物质文化遗产项目名录的层级（可多选）。

国家级非物质文化遗产生产性保护示范基地指申报企业为国家文化和旅游主管部门命名公布的国家级非物质文化遗产生产性保护示范基地。

文物保护单位指申报企业门店、厂址等场所被列入文物保护单位。如勾选“是”，则须同时勾选被列为文物保护单位的层级（可多选），以及自选、租赁情况。

有可移动文物指符合相关法律法规要求由申报企业收藏的可移动文物。如勾选“是”，则须同时填写可移动文物数量。

专门的博物馆或展示场所指专用于展示该品牌、申报企业或所属行业历史沿革、传承故事、文化内涵的固定空间或区域。如勾选“是”，则须在申报材料中提供实地照片等相关材料。

八、知识产权保护情况：

填写国内专利情况和境外商标注册、专利申报等情况，以及相关法律纠纷情况。所有知识产权保护情况均须在申报材料中说明。可根据实际情况加行。

九、其他：

非申报企业自行制作的材料，通过复印件、影印件、照片、网络截图等形式提供即可。

申报表应由申报企业法定代表人签字并加盖企业公章。

二、品牌及企业基本情况介绍

简明扼要介绍品牌及企业历史沿革、传承脉络、发展现状等情况，重点突出历史文化底蕴和守正创新发展亮点，不超过3000字，必要时可附相关图片。

三、相关申报材料

申报材料由申报企业结合自身情况提供，主要包括《“中华老字号”申报表》中涉及的相关材料，能够印证满足《中华老字号示范创建管理办法》第六条、第七条要求的相关材料，能够印证符合《中华老字号示范创建评价指标》评分要求的相关材料，以及商务主管部门和相关部门要求提交的其他材料、申报企业认为有必要提交的其他材料。

为便于专家评审时检索，申报企业须自《“中华老字号”申报表》首页起，在页脚居中位置使用阿拉伯数字从“1”开始连续、完整标注页码（其间不中断、不重新编码）直至本申报书最末页。同时，在《申报材料索引表》（样式见下页，装订时置于品牌及企业基本情况介绍后、相关申报材料前）中逐项标记清楚相应材料页码位置，其中用于印证多个不同要求的申报材料只需提供一份，在《申报材料索引表》中标记清晰相应位置即可。

申报材料索引表

《中华老字号示范创建管理办法》第六条“品牌条件”申报材料	材料位置
1.品牌创立时间在50年（含）以上。	第 - 页
2.具有中华民族特色和鲜明的地域文化特征。	第 - 页
3.面向居民生活提供经济价值、文化价值较高的产品、技艺或服务。	第 - 页
4.在所属行业或领域内具有代表性和示范性，得到广泛的社会认同和赞誉。	第 - 页
《中华老字号示范创建管理办法》第七条“企业条件”申报材料	材料位置
1.在中华人民共和国境内依法设立。	第 - 页
2.依法拥有与品牌相一致的字号，或与品牌相一致的注册商标的所有权或使用权且未侵犯他人注册商标专用权，传承关系明确且无争议。	第 - 页
3.主营业务连续经营30年（含）以上，且主要面向居民生活提供商品或服务。	第 - 页
4.经营状况良好，且具有较强的可持续发展能力。	第 - 页
5.具有符合现代要求的企业治理模式，在技艺、产品、服务、研发和经营理念、运营模式等方面具备较强的创新能力。	第 - 页
6.在所属行业或领域内具有较强影响力。	第 - 页
7.未在经营异常名录或严重违法失信名单中。	第 - 页
《中华老字号示范创建评价指标》申报材料	材料位置
历史底蕴浓郁	创立时间悠久	第 - 页
原址保护完整	第 - 页
历史价值突出	第 - 页
文化传承有力	技艺传承有序	第 - 页
可移动文物保护得当	第 - 页
传承载体丰富	第 - 页
理念影响深远	第 - 页
品牌建设规范	品牌权属清晰	第 - 页
驰名商标保护	第 - 页
宣传方式多样	第 - 页
经济效益良好	主营业务连续	第 - 页
盈利能力良好	第 - 页
市场覆盖广泛	第 - 页
企业上市发展	第 - 页
制度建设完善	管理制度健全	第 - 页
体制改革完善	第 - 页
产品服务优质	服务品质良好	第 - 页
产品品类丰富	第 - 页
研发能力突出	生产技艺革新	第 - 页
科技研发创新	第 - 页
人才培养有力	第 - 页
消费场景丰富	传播活动多样	第 - 页
跨界融合精准	第 - 页
营销渠道多元	第 - 页
消费体验提升	第 - 页
社会贡献杰出	履行社会责任	第 - 页
参与公益活动	第 - 页
获得荣誉奖励	第 - 页

以下材料建议供企业参考：

关于“品牌创立时间在50年（含）以上（1972年12月31日之前）”，可提供：

1.清晰列明品牌传承脉络的时间轴、大事记等图表以及相关资料。

2.2002年及以前出版的地方志、县志、历史档案等史料记载的摘录。

3.反映品牌诞生、传承等重要事件、活动的文献记载。

4.包含时间信息的书籍记载、考证资料、字号牌匾、历史账目记录。

5.历史证明人提供的相关物证照片。

关于“具有中华民族特色和鲜明的地域文化特征”，可提供：

1.被列入非物质文化遗产名录的证书、公布文件等。

2.被列入文物保护单位或不可移动文物的证书、实地照片、公布文件等。

3.与品牌关联历史建筑的文字、影像资料。

4.专利相关资料。

5.历代传承的店训、堂训、师训、店规等文字、影像资料。

6.文化博物馆、展室展厅、技艺展示、销售窗口照片等。

7.组织举办典礼仪式等文化活动资料。

8.以电影、电视剧、广告片、纪录片等形式宣传展示品牌文化或掌门人故事的资料。

关于“面向居民生活提供经济价值、文化价值较高的产品、技艺或服务”，可提供：

1.介绍产品、技艺或服务的文字、图片、影像资料。

2.体现产品、技艺或服务的文化产品，如出版发行的历史文化书籍、影视作品等。

3.企业在职员工拥有的非遗传承人证书等资料。

4.历史名人题词、媒体报道等历史流传记录资料。

关于“在所属行业或领域内具有代表性和示范性，得到广泛的社会认同和赞誉”，可提供：

1.获得的各类体系认证证书。

2.各级政府部门、行业机构颁发的荣誉证书、牌匾照片、公告文件等。

3.参与疫情防控、抢险救灾、应急保供等公益活动，以及在促进社会和谐稳定等方面作出突出贡献的资料。

4.积极参与政府部门、行业协会组织的消费促进和宣传推广活动，以及参与促进行业发展公益性活动的资料。

关于“在中华人民共和国境内依法设立”，可提供：

企业营业执照或统一社会信用代码。

关于“依法拥有与中华老字号相一致的字号，或与中华老字号相一致的注册商标的所有权或使用权且未侵犯他人注册商标专用权，传承关系明确且无争议”，可提供：

1.申报表中商标信息的相关资料，以及与主营业务紧密相关的资料。

2.驰名商标情况。

关于“主营业务连续经营30年（含）以上，且主要面向居民生活提供商品或服务”，可提供：

1.对因企业改制、重组等客观原因中断经营的，允许在恢复经营且保持主营业务、生产技艺有序接续，且未产生其他争议性主体、不存在争议性纠纷的前提下，累计计算经营时间。

2.清晰列明企业名称、经营范围等演变过程和沿革脉络的时间轴、大事记等图表以及相关资料，如原工商行政管理部门出具的企业变更登记，2002年以前出版的地方志、县志、历史档案等史料记载的摘录等。

关于“经营状况良好，且具有较强的可持续发展能力”，可提供：

1.近5年资产负债表、利润表、损益表，或经第三方审计的财务报告。

2.直观展示企业股权结构的股权穿透图、股权结构图等图示，以及相关资料。

3.上市企业年报等相关资料。

关于“具有符合现代要求的企业治理模式，在技艺、产品、服务、研发和经营理念、运营模式等方面具备较强的创新能力”，可提供：

1.运用互联网技术、推动线上线下营销渠道融合并经营良好的资料。

2.产品、技艺、服务与时俱进，持续推出新产品新服务且成效明显的资料。

3.建立技术中心或科研机构的资料。

4.改进包装、标识设计、升级店面的资料。

5.构建现代企业治理体系的资料，如深化改革、兼并重组、延长产业链、集团化或产业化发展等。

6.建立高效完善内部管理制度的资料，如突发事件应急处理、环境卫生、知识产权、消费者权益、人才管理等。

7.专业人才队伍建设的资料。

关于“在所属行业或领域内具有较强影响力”，可提供：

1.牵头或参与组建行业协会、制订国家标准或行业标准等资料。

2.产品覆盖范围、市场份额占比等资料。

3.举办有影响力的消费类、文化类活动的资料。

4.与国货品牌、影视或动漫作品、文创产品等跨界互动，联合打造IP，共同开展营销等情况的资料。

关于“未在经营异常名录或严重违法失信名单中”，可提供：

截至申报前的查询记录等（可通过国家企业信用信息公示系统、信用中国等网站查询）。

四、真实性承诺书