附件3

成品油经营批准证书号_______________

成品油经营企业年度审查登记表

（ 年度）

单位名称（盖章）_____________________

填表说明

一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。

二、所有制情况指：中石油、中石化、中海油、中化、其他国有、民营、外资企业。

三、经营方式指：自有自营（自有土地或租赁土地）、租赁经营（标明租期）。

四、交表时请携带以下材料的原件及复印件 (复印件须加盖申请企业或申请人印章)：

1.成品油零售经营批准证书副本原件及复印件；

2.工商营业执照复印件；

3.有效期内的危险化学品经营许可证复印件；

4.有效期内的防雷检测合格报告复印件；

5.有效期内的油气回收检测合格报告复印件（只经营车用柴油或航空煤油的无需提供）；

6.有效期内的用于加油结算的计量器具检定合格证书复印件；

7.有效期内的成品油购销协议、油品进销存和出入库管理台账以及记录成品油来源和销售去向的凭证材料；

8.近期拍摄的加油站全景及主要设施彩色照片，照片标注加油站名称和拍照日期；

9.审核要求的其他材料。

五、应明确签署“合格”或“不合格”的意见及理由。

六、成品油经营企业将此表连同附带材料上报企业注册所在地商务主管部门。

企业名称
企业注册地址
邮政编码
加油站地址
法定代表人（负责人）
联系电话
所有制情况
经营方式
从业人员数量
专业技术人员
仓储能力	汽油罐（个）
总容积（米3）
柴油罐（个）
总容积（米3）
煤油罐 (个)
总容积（米3）
进油渠道
供油协议签订时间、年限及数量
________年

经营状况
购进量	销售量	库存量
汽油（吨）
煤油（吨）
柴油（吨）
合计 (吨)
非油品销售情况
非油品销售收入
企业经营证 照	证照名称	证照编号	发证时间	有效期
成品油经营批准证书
工商营业执照
危险化学品经营许可证
税务登记证
外商投资企业批准证书
本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面被政府有关部门奖励、处罚的情况
加油站地址、库容变化情况说明
企业申请说明	法定代表人
（负责人）签字 单位盖章 年 月 日
县级商务部门

年审意见	单位盖章

经办人： 负责人：(签字) 年 月 日

市级商务局（委）

年审意见	单位盖章

经办人： 负责人：(签字) 年 月 日

申请日期： 年 月 日 申办人签字：